■講習希望区分*
---更新失効再交付WEB更新講習

■既存免許の有効期限*
ご自身の船舶免許証をご確認の上、有効期限を記載通りにご記入下さい。

■既存免許の記載事項の確認*
記載事項（住所や氏名等）に変更はありますか？
ないある

■講習希望教室*
---港西戸崎糸島福津遠賀今津浜崎行橋小倉長洲佐賀唐津長崎宮崎日南鹿児島別府久留米雲仙佐高水若洲小岩八重洲土浦自宅でのリモート受講その他（追伸欄にご記入）

■学科希望日程*
---希望日時あり（※下記に日時を入力下さい）土日のみ平日のみいつでもよい
１）希望日付入力 ※希望日時ありを選択した場合は必ず有効期間内での日付をご入力下さい

２）希望開始時間入力 ※希望日時ありを選択した場合は必ず時間を入力下さい
---09:0009:3010:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:00

■氏名*

■氏名（カナ）*

■メールアドレス*

■連絡電話番号（日中に連絡可）*

（※SMSもしくは音声通話（自動応答）が受けられる電話番号をご入力下さい。）

■その他電話番号

■ご希望の連絡方法*
電話（※日中のご連絡）どちらでも良いメール（※PCメールより送付できない場合電話連絡）

■ご住所*
・郵便番号
・都道府県 ---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
・市区町村
・番地以降

■その他費用についてのご確認事項*
１）身体検査は堀川船舶で講習前に受けますか。それとも自宅でのリモート受講前に内科医等で受けますか？
堀川船舶での講習時に受けるリモート受講前に内科医等で受ける
２）証明写真（縦45mm×横35mm）2枚は当日講習会場で撮影しますか？（当日会場撮影は別途1,000円）
はいいいえ、撮影済の残り写真1枚を持ち込みます。(1枚は身体検査証明書に貼付)
３）講習当日に旧免許証を7日から10日程お預かり（乗船予定無し）できますか？
　（旧免許証をご返却いただけない場合は別途1,000円必要です。その場合普通郵便にて送付しますので旧免許証の返却保証が必要な方はゆうパック着払いにて送付いたします。）
はいいいえ
４）現免許証は紛失されていませんか？
　（紛失されている場合は、免許照会手数料（運輸局）として別途2,000円が必要です。）
手元にある紛失している
※紛失されている場合は下記に本籍地（県名）と生年月日（和暦）をご入力下さい。
・本籍地
・生年月日

５）免許証は着払いにて送付します。
（旧免許証をお預かりしてない方は同封の返信用封筒にて投函ください）
理解した

■当社を何で知りましたか？
---Yahoo検索Yahoo広告Google検索Google広告その他広告知人の紹介

■免許取得の目的は何でしょうか？（複数選択可）
釣りクルージングトーイング免許取得が目的その他（追伸欄にご記入）

■上記の目的の場合、お客さんを乗船させますか？
はい（特定免許必要）いいえ

■追伸・備考